入学お申込みフォーム 下記※のついた項目は、必ず入力してください。 氏　　名※ フリガナ※ 昭和 平成 年 月 日 生年月日※ 性　　別※ 男 女 本　　籍※ 住　　所※ 電話番号※ 携帯電話 勤務先電話番号 メールアドレス※ メールアドレス確認※ 職　　業※ 高校生 大学生 短大生 専門校 予備校 高専生 会社員 公務員 自営業 主婦 無職 その他 勤務先又は学校名※ 希望免許※ 普通 MT 普通 AT 普通・自二　同時 自二中 MT 自二中 AT 自二小 MT 自二小 AT 中型車 中型限定解除 大特 中型・大特　同時 入校希望年月日※ 平成 年 月 日 時間帯※ 昼 夜 現在お持ちの免許※ 　免許 免許証をお持ちの方は、免許証をお持ち下さい。 免許証をお持ちでない方で、普通車、自動二輪車を教習する方は、本籍記載の住民票を1通提出して下さい。 ※医師・看護士・救命士等の方は免許証又は合格証を提出してください。 送迎希望 希望しない 希望する ローンの希望 希望しない 希望する 次の質問に必ず正確にお答えください 交通に関する処分・違反等がありますか？※ なし 免許取消 無免許 免許停止 その他 平成 年 月 日 期間 日 日頃 取消処分の方にお尋ねします。処分者講習は受けましたか？※ はい いいえ ※身体的・病気など不安を感じている方は運転適性相談をおすすめします。 その他、疑問があればおたずねください。 入力内容をご確認の上、送信ボタンを一回だけクリックしてください